冠心病是指由于冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或闭塞导致心肌缺血、缺氧或坏死而引发的心脏病。冠心病是临床上常见的心血管疾病,《中国心血管健康与疾病报告2020》推算,我国心血管病现患人数已高达3.3亿,其中冠心病1139万,也是我国居民死亡率最高的疾病之一。
2021年12月10日,河北省人民医院李刚教授以《冠心病的合理用药》为主题,在由中国农村卫生协会主办的“健康中国,赋能县域”—全科医师系列培训课程第十一期课上,就冠心病的治疗策略与合理用药等相关内容进行了详细解读。
冠状动脉粥样硬化病变程度决定了冠心病的严重程度
不同的冠心病患者临床症状差异很大。李刚教授介绍,冠状动脉粥样硬化病变的狭窄程度和狭窄部位,决定了缺血症状的严重程度和预后。当管腔狭窄<50%时,心肌供血一般不受影响;当管腔狭窄在50%~75%时,静息时心肌供血不受影响,而在运动或激动时,心脏耗氧量增加,可暂时引起心肌供血不足,引发慢性稳定型心绞痛;当粥样斑块破裂、糜烂或出血,进而形成血栓堵塞血管时,可引发急性冠脉综合征。
李刚教授指出,为便于制定治疗策略,临床把冠心病分为稳定性冠心病和急性冠状动脉综合征两种类型。其中,稳定性冠心病包括隐匿型冠心病、稳定型心绞痛及缺血性心肌病等。急性冠状动脉综合征则分为ST段抬高型心肌梗死、非ST段抬高型心肌梗死及不稳定型心绞痛。
在用药分类方面,李刚教授介绍,冠心病的用药主要分为两类。第一类是改善缺血、减轻症状的药物;主要包括β受体阻滞剂、硝酸酯类药物及钙通道阻滞剂。《冠心病合理用药指南(第2版)》对该类药物的治疗建议为:
第二类是预防心肌梗死,改善预后的药物。主要包括抗血小板药、抗凝药物、β受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ACEI/ARB)及他汀类药物。对于冠心病改善预后的药物《冠心病合理用药指南(第2版)》建议如下:
临床上,两类药物常联合使用,其中一些药物,如β受体阻滞剂,同时兼具两方面的作用。
临床上很多急性冠脉综合征患者会进展为明确的心肌梗死,甚至发生心脏性猝死。ST段抬高型心肌梗死(STEMI)发生以后,血管开通时间越早,挽救的心肌越多。李刚教授介绍,对于STEMI的治疗应争分夺秒进行血运重建,尽快恢复缺血心肌血流灌注。
STEMI急性期行直接经皮冠状动脉介入术治疗(PCI)已成为血运重建的首选方法。但由于能够开展直接PCI的医院不多,当前尚难以普遍应用。因此,对于各种原因无法及时接受PCI治疗的患者,溶栓治疗仍是STEMI再灌注治疗必不可少的重要手段。除此之外,STEMI患者还要进行抗凝和抗缺血治疗。
非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)及不稳定型心绞痛(UA)的治疗原则为:(1)迅速缓解症状;(2)避免发生心肌梗死和死亡;(3)改善预后和提高患者生活质量。
李刚教授介绍,UA/NSTEMI的标准强化治疗包括:抗缺血治疗、抗血小板治疗和抗凝治疗。有些患者经过强化的内科治疗,病情就会趋于稳定。另一些经保守治疗无效的患者,可能需要早期介入治疗。关于UA/NSTEMI患者使用他汀类药物治疗,李刚教授介绍,循证医学证据提示,他汀对此类患者有益,建议尽早使用。
“金三角”方案,为冠心病防治提供优质选择
冠心病危险因素较多,病理生理过程也与人体自身免疫密切相关,常规的西药治疗靶点单一,很难对疾病进行全方位的干预。临床上,以整体调节和辨证论治为特色的中医则在冠心病的治疗方面表现出诸多优势。李刚教授特别介绍了荣获2019年度生命科学领域唯一的一项国家科技进步一等奖的项目“中医脉络学说构建及其指导微血管病变防治”。李刚教授指出,该项目围绕微血管病变防治国际难题,“首次形成指导微血管病变性重大疾病防治新理论,取得中医药治疗微血管病变重大突破”。该理论指导下的通心络胶囊在冠心病的防治中具有显著的疗效和独特的优势。
李刚教授介绍,由中国工程院张运院士牵头完成的通心络胶囊干预颈动脉斑块的随机双盲、安慰剂对照、多中心循证医学研究显示,应用通心络胶囊治疗可延缓颈动脉内中膜厚度、斑块面积和血管重构指数的进展,延缓主要心血管事件首发时间,降低主要心血管事件发生率,特别是降低不稳定型心绞痛的发生率,明显优于对照组。该研究发表在国际权威期刊《自然》子刊《科学报告》上。
在心绞痛治疗方面,李刚教授介绍,一项通心络胶囊治疗心绞痛的临床研究显示,在常规西药治疗基础上加用通心络胶囊能显著减少心绞痛发作次数、降低心绞痛持续时间及硝酸甘油用量,降低心血管事件发生率,且无明显不良反应。
急性心梗的一线治疗大都采用溶栓或介入治疗。但是,溶栓和介入治疗只能开通大血管,依然没有解决微血管损伤问题,导致血液仍无法有效运送到心肌细胞,这一现象被医学界称为“再灌注后心肌无复流”。李刚教授介绍,中国医学科学院阜外医院杨跃进教授牵头完成的“通心络胶囊防治急性心肌梗死介入治疗后心肌无复流循证医学研究”结果表明,常规西药治疗基础上加用通心络胶囊可明显提高术后ST段完全回落率,增加心肌血流灌注,增加心肌微循环血流灌注,改善心脏功能。
由中国工程院韩雅玲院士牵头完成的通心络胶囊对急性冠状动脉综合征患者血小板反应疗效的多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究结果表明,在进行PCI治疗后标准双抗治疗基础上加用通心络胶囊,可以进一步降低血小板高反应性和超敏C反应蛋白水平,从而降低出血风险,改善患者术后6个月的预后,降低临床不良事件发生率。
基于通心络胶囊的研究结果和和多年的临床疗效与实践。近年来,我国医学界专家们提出阿司匹林+他汀类药物+通心络胶囊的“金三角”方案作为防治冠心病的推荐方案。这其中,通心络胶囊与抗血小板药物、他汀类药物联合应用,可以减少阿司匹林抵抗,进一步抑制斑块进展。“金三角”方案对冠心病防治具有重要临床价值。
总之,通心络胶囊治疗冠心病,在缓解胸闷、胸痛、心悸、气短、乏力等症状的同时,还能降低心梗及血管事件发生率,改善预后。与常规西药联合应用,可减少西药用量,增加依从性,提高临床疗效,值得临床推广应用。
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